別紙様式−１　《第５条第１項(1)(2)(3)(4)関係》　
　　　　　　　　　　無党派市民派・自治体議員と市民のネットワークに入会希望の方の用紙です。


　　　　　　　　　　　入　会　申　込　書


　　提出日　　　　　　　年　　　月　　　　日



　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　（ふりがな）　　　

　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　性別　　　　　　年齢　　　　才　職業　　　　　　　　　　　


　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　携帯電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　Ｅ−ｍａｉｌ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　Ｗｅｂページ　ｈｔｔｐ：／／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　《何かコメントがあれば、どうぞ》