別紙様式−1 《第5条第1項(1)(2)(3)(4)関係》 
          無党派市民派・自治体議員と市民のネットワークに入会希望の方の用紙です。


               


  提出日       年   月    日



                                 



  (ふりがな)   

                        


  性別      年齢    才 職業           


  TEL                       


  FAX                       


  携帯電話                         


  E−mail:                       


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