別紙様式−３　《第５条１項(4)関係》
　無党派市民派・自治体議員と市民のネットワークに入会を希望する現職議員の方の用紙です。


　　　　　　　　　　　確　　　認　　　書

　・選挙区は、どこか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・目指す予定の選挙年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・有権者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・議員定数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・見込み立候補予定者数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・過去の立候補回数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・議員としての経験期数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・次回も選挙を考えるのか。それは首長か議員か。　　　　　　　　


◎　あなたが選挙で公約する（したい）政策を記してください。

◎　「私は、無党派市民派の議員であり続けることを約束します」と、
　　　　下欄に自筆してください。

　　　　　　　年　　月　　日　署名